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非医保用药,保险公司能否免赔?
发布时间:2017/11/24 9:06:25   阅读数: 154

案例

2015年11月18日,李某向某保险公司投保了车辆商业险。某保险公司向申请人出具了《机动车保险单》。


《机动车保险单》载明:保险公司承保第三者责任险、不计免赔率等, 其中第三者责任保险(责任限额)为200万元。保险期间自2015年11月19日0时至2016年11月18日24时止。《机动车保险单》所附的《特种车保险条款》第六条约定:保险期间内,被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故,致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁,依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任,保险人依照本保险合同的约定,对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。第三十四条约定:第三者责任保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意,被保险人自行承诺或支付的赔偿金额,保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额,保险人不承担赔偿责任。


2016年4月30日18时,李某的驾驶员孙某驾驶被保险车辆与行人刘某发生碰撞,造成刘某受伤的交通事故,经过交警大队作出的《道路交通事故认定书》认定,孙某负此事故全部责任。刘某受伤后被送往医院救治,共花费医疗费10万元。此外,李某支出了事故拯救费1千元,并预付刘某2千元赔偿金。申请人据此要求保险公司支付保险理赔金103000元;保险公司认为依据保险合同约定,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额,因此保险公司仅在医保用药的范围内赔付,申请人所请求的医药费应当剔除超出基本医疗保险范围的赔偿金额。


双方争议焦点在于非医保用药应否予以赔付。


上述合同中所约定的“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”条款,一般简称为“医保标准条款”。由于该条款约定保险人按照最低的医疗保障标准承担保险责任,条款的效力认定在实务中引起较大的争议:


观点一

一种观点认为,该条款应属有效。该条款没有免除保险人的法定义务,只是对保险人理赔的范围作出界定,应当尊重当事人的意思自治。同时结合整个社会医疗保健费用飞速增长的背景,如果否定该条款的效力,将会导致整个社会非理性用药大幅度增长,增长的费用转嫁给保险人,保险人承担的保险责任高于被保险人实际缴纳的保费所承担的风险,不符合保险的对价平衡原则。长此以往将入不敷出,保险制度岌岌可危。


观点二

另一种观点认为,医保是国家规定的最低医疗保障,三者险则属于商业险,如果商业险剔除了非医保用药,属于不合理免除保险人的责任;且在商业三者险中,医疗费用是赔偿给受害人的,被保险人也无法预料和控制受害人的用药,如果风险全部由被保险人承担,有失公平,也与责任保险的本质不符;同时,该条款作为保险格式条款,明显加重了被保险人的义务,减轻了保险人应承担的责任,因此该条款无效。


《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》

第十九条   保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。


 非医保用药免赔,即保险公司对基本医疗保险标准以外的医疗费不予赔付,实际上属于保险公司赔偿责任的免除,保险公司应当对被保险人进行提示和说明义务。在保险人已经履行了对该条款进行提示说明义务的前提下,根据上述司法解释,该条款约定有效。结合我国现阶段医疗保健费用急剧增长的背景来看,控制医疗保险费用过快增长也并非没有意义。但是,在适用该条款时应当注意,保险人只是对被保险人医疗支出中超出基本医疗保险范围的部分有权拒付保险金,并非不用承担理赔责任。保险法司法解释(三)第十九条将证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准的举证责任分配给了保险人。如果保险人不能提供相关证据证明医疗费用超出基本医保标准的话,由保险人承担不利的法律后果


回到上述案例中,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第十九条的规定,由于某保险公司未提交证据证明刘某发生医疗费费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,因此某保险公司承担举证不能的后果,其提出的扣除非医保用药的抗辩意见不被采信,保险公司应向李某全额赔付医疗费10万元。



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